Розглянемо, як здійснюється термінова допомога при травматичному шоці. Травматичний шок - це гострий (що розвивається) і загрозливий життю стан, який настає в результаті важкої травми і характеризується прогресивним порушенням діяльності усіх систем організму.
Патогенез. Основні патогенетичні чинники при травматичному шоці: біль, токсемія, кровотеча і подальше охолодження. При синдромі тривалого здавлення і великих ушкодженнях м'яких тканин одна з причин шоку :- ранній токсикоз. Недостатність функцій нирок виникає в результаті токсичної поразки ниркового епітелію і закупорки звитих канальців гіаліновими і пігментними циліндрами, що містять міоглобін.
У ряді випадків олігурія і анурія навіть при задовільному рівні ПЕКЛО дозволяють судити про міру вираженості шоку. При опіковому шоці, окрім болю і токсемії, важливий патогенетичний чинник - плазмовтрата з опікової поверхні, визначальна білковий і калієвий дефіцити.
Клінічна картина
Травматичний шок має фазову течію(його уперше описав Н.І. Пірогов).
Еректильна фаза
- триває декілька хвилин(при опіковому шоці - до 2 ч)
- збудження хворого
- тахікардія
- за відсутності крововтрати гемодинаміка залишається задовільною(нормотензия або навіть гіпертензія)
- шкірні покриви бліді
- ціанозу немає.
Торпідна фаза
- млявість
- гіподинамія
- брадикардія
- олігурія
- задишка
- шкірні покриви бліді, із землистим відтінком
- ціаноз
- холодний липкий піт.
Для успішного надання допомоги при травматичному шоці мають значення:
- рання діагностика;
- терапія, що випереджає розвиток шоку;
- дотримання правила "золотої години" :
| шанси потерпілого на виживання вищі, якщо в межах години йому надана спеціалізована реанімаційно-хірургічна допомога;
| "золота година" відлічується з моменту отримання травми, а не з моменту початку надання допомоги;
| будь-які дії на місці події повинні носити тільки життєрятуючий характер.
У дітей травматичний шок відрізняється тривалою фазою централізації кровообігу, нерідко навіть при важкій травмі, а потім швидким і часто фатальним переходом до децентралізації.
Діагностика
Тяжкість травматичного шоку залежить від характеру травми, преморбідного фону і на догоспитальном етапі визначається по виду травматичного ушкодження і порушень периферичної і центральної гемодинаміки, дихання, величині крововтрати.
Клінічна картина(по фазах порушення гемодинаміки) :
Централізація кровообігу :
- збудження або легка загальмованість;
- бліді, з мармуровістю, холодні шкірні покриви;
- позитивний симптом "білої плями";
- тахікардія;
- тахіпное;
- АТ (систолічне) не нижче 80-100 мм рт. ст.;
- пульс хорошого або середнього наповнення на променевій артерії;
- величина крововтрати до 25 ЦК.
Перехідна фаза:
- оглушення на грані з сопором;
- сопор;
- різка блідість шкірних покривів;
- акроцианоз;
- тахікардія;
- тахіпное;
- дихання стає поверхневим;
- систолічне АТ нижче 80 мм рт. ст. - ниткоподібний пульс на променевій артерії;
- величина крововтрати 25-35 ЦК.
Децентралізація кровообігу :
- сопор на грані з комою;
- кома;
- розлитою ціаноз;
- сірий відтінок шкірних покривів;
- акроцианоз;
- тахікардія поступово змінюється брадикардією;
- брадипное або патологічні типи дихання;
- систолічне ПЕКЛО менше 40 мм рт. ст.;
- пульс тільки на сонній артерії;
- величина крововтрати більше 35 ЦК.
У торпідній фазі виділяє три міри тяжкість, що характеризується комплексом клінічних проявів, головними з яких є рівень АТ і об'єм крововтрати.
Але у зв'язку з тим, що рівень АТ не завжди відповідає тяжкості стану хворого і не завжди відбиває величину крововтрати, оскільки може бути централізація кровообігу, лікар виїзної бригади повинен оцінювати стан потерпілого, виходячи з клінічної симптоматики шоку і намагатися оцінити величину крововтрати залежно від характеру травми і гемодинамічних показників, які можливо визначити на догоспитальном етапі.
Діагностика зовнішніх кровотеч не представляє труднощів, складніше діагностувати внутрішні кровотечі. При нескладних випадках досить визначити частоту пульсу і величину систолічного артеріального тиску. Маючи ці показники, можна приблизно визначити об'єм крововтрати по індексу Альговера(Allgover J., Gruber Н., 1967).
Визначення об'єму крововтрати грунтоване на відношенні частоти пульсу до рівня систолічного АТ. Нормальне відношення(індекс Альговера) дорівнює приблизно 0,5 PS/АД = 60/120.
- При індексі, рівному 1(PS/АТ = 100/100), об'єм крововтрати складає 20 ЦК, що відповідає 1 - 1,2 л у дорослої людини.
- При індексі, рівному 1,5(PS/АТ = 120/80), об'єм крововтрати складає 30-40 ЦК, що відповідає 1,5-2 л у дорослої людини.
- При індексі, рівному 2(PS/АТ = 120/60), об'єм крововтрати складає 50 ЦК, тобто більше 2,5 л крові.
Існують дані про залежність втрати крові від характеру травми(у людини середнього віку) :
- при переломі кісточки крововтрата 250 мл;
- при переломі плеча крововтрата 300-500 мл;
- при переломі гомілки крововтрата 300-350 мл;
- при переломі стегна крововтрата 500-1000 мл;
- при переломі тазу крововтрата 2500-3000 мл;
- при множинних переломах або поєднаній травмі - 3000-4000 мл
Виділяють наступні міри шоку :
Шок / міри(легкий шок)
- хворий дещо загальмований
- контактний
- больова чутливість збережена
- видимі слизові оболонки бліді або нормального забарвлення
- дихання прискорене
- дихальної недостатності немає(за відсутності блювоти і аспірації блювотних мас).
Розвивається I міра на тлі закритого перелому стегна, поєднаного перелому стегна і гомілки, неважкого перелому тазу і інших скелетних травмах.
Шок II міри(середній тяжкості)
- АТ 80-75 мм рт. ст.
- пульс збільшується до 110-120 уд./хв
- виражена блідість шкірних покривів
- ціаноз
- адинамія
- загальмованість.
Розвивається II міра при множинних переломах довгих трубчастих кісток, множинних переломах ребер, важких переломах кісток тазу.
Шок III міри(важкий шок)
- АТ 60 мм рт. ст., але може бути і нижче
- пульс зростає до 130-140 уд./хв
- тони серця дуже глухі
- глибока загальмованість
- шкірні покриви бліді, з вираженим ціанозом і землистим відтінком.
Розвивається III міра при множинних поєднаних або комбінованих травмах: ушкодження скелета, великих м'язових масивів м внутрішніх органів грудей, живота, черепа і опіках.
Шок IV міри
- термінальний стан, що вимагає проведення реанімаційних заходів
- свідомість згасає
- шкірні покриви цианотичні
- АТ менше 60 мм рт. ст.
- пульс 140-160 уд./мин, визначається тільки на великих судинах.
Термінова допомога при травматичному шоці
Первинний огляд(займає не більше 3 мін). Мета - оцінити життєво важливі функції, зрозуміти, є шок або ні.
1. Контроль прохідності дихальних шляхів, іммобілізація шийного відділу хребта.
2. Контроль дихання.
3. Контроль гемодинаміки.
4. Оцінка стану ЦНС :
| ясна свідомість;
| реакція на голос;
| реакція на біль;
| немає реакції.
Терапія після(у процесі) первинного огляду:
1. Відновлення прохідності дихальних шляхів.
2. Оксигенотерапія.
3. ВІВЛ або ІВЛ при неефективному диханні або його відсутності.
4. Тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, шляхом пальцьового притиснення в області кровотечі, передавлення артеріальної посудини проксимальніше місця кровотечі, накладення пов'язки, що давить, накладення джгута.
5. Інфузійна терапія при шоці I - II мір - внутрішньовенно інфузія крупномолекулярных розчинів :
| 400 мл поліглюкіну
| 400-800 мл желатиноля.
При шоці мір :
поліглюкіну 400 мл
| 500 мл розчину Рингера або 5 аствора глюкози.
6. Знеболення:
| при необхідності не лише знеболення, але і виключення свідомості(інтубація трахеї і ІВЛ тільки в умовах спеціалізованих реанімаційно-хірургічних бригад) - калипсол(кетамін, кеталар) - 2-4 мг/кг внутрішньовенно або 6-8 мг/кг внутрішньом'язово, після атропинизації 0,01-0,02 мг/кг 0,1 аствором атропіну внутрішньовенно або в м'язи дна порожнини рота; і введення реланиума або седуксена - 0,25-0,5 мг/кг внутрішньовенно;
при явному впливі больового синдрому на збільшення шокогенности травми(по виду травматичного ушкодження) - наркотичні анальгетики(промедол - 0,1-0,2, мг/кг внутрішньовенно, внутрішньом'язово).
Необхідно враховувати можливе пригноблення дихання після введення наркотичних анальгетиків;
| у разі, коли травма не має яскраво вираженого больового компонента, - трамал - 2-3 мг/кг внутрішньовенно, внутрішньом'язово або анальгін - 10 мг/кг внутрішньовенно, внутрішньом'язово;
| місцева анестезія 0,25-0,5 -р новокаїну в область переломів по 150-200 мл(провідниковий футляр);
| при переломах кісток тазу блокада по Школьникову: введення 250-300 мл 0,25 р-ра новокаїну в тазову клітковину довгою голкою, голку вводять на 1,5-2 см по напряму всередину від остюка клубової кістки і проводять вниз і всередину так, щоб її кінець ковзав по внутрішній поверхні клубової кістки.
При постановці діагнозу травматичний шок і виконанні терапії після первинного огляду необхідно почати транспортування в стаціонар.
Для форсованої інфузійної терапії потрібний доступ до венозного русла. Для цього потрібне канюлювання однієї-двух периферичних вен. Якщо умови сприятливі, то можливе використання катетеризації однієї з центральних вен - стегновою або підключичною. Найбільш безпечні пункція і катетеризація стегнової вени :
на 2-3 см нижче пахової зв'язки визначають чітку пульсацію стегнової артерії. Двома пальцями лівої кисті контурують її внутрішній край і відступають від нього на 3-4 мм.
Під кутом 45 градусів до поверхні стегна проколюють шкіру, клітковину, фасцію і передню стінку стегнової вени. Гострий кінець голки спрямований у бік пахової зв'язки. Поява цівки темної крові в шприці свідчить про знаходження голки пункції в стегновій вені. Далі катетеризація здійснюється за методикою Сельдингера.
Ефективність заповнення крововтрат визначають по підйому АТ, нормалізації кольору шкіри, збільшенню діурезу до 1 мл/хв.
Вторинний огляд(займає не більше 70 хв. у разі постановки діагнозу "травматичний шок" виконується в процесі транспортування). Метою вторинного огляду є уточнення діагнозу(уточнення характеру травматичних ушкоджень, оцінка реакції організму на початкову терапію) для проведення наступного етапу терапії.
Оглядається в наступному порядку:
- голова - ознаки кровотечі, травми;
- шия - ознаки напруженого пневмотораксу, травми;
- груди - ознаки напруженого пневмотораксу, травми, переломів ребер;
- живіт - напруга, хворобливість;
- таз - ознаки травми, переломів;
- кінцівки - ознаки травми, переломів;
- м'які тканини - ознаки травми;
- ЦНС - оцінка активності свідомості за шкалою кому Глазго.
Терапія після вторинного огляду:
1. Іммобілізація при переломах - тільки після знеболення.
2. Інфузійна терапія - продовження раніше призначеної інфузійної терапії, корекція залежно від стану гемодинаміки.
3. Адреномиметики - для дітей.
4. Додаткова терапія:
| гемостатична - дицинон або етамзилат - 1-2 мл внутрішньовенно;
5. Терапія ацидозу : натрію гідрокарбонат 4% розчин у дозі 2 мл/кг внутрішньовенно тільки після того, як здійснена адекватна вентиляція з оксигенотерапією і відсутня позитивна динаміка на інфузійну терапію, доповнену введенням адреномиметиков, впродовж 10 хв.
Не слід домагатися підвищення АТ(систолічного) вище 90-100 мм рт. ст.
Протипоказане введення прессорних амінів(мезатона, норадреналіну і так далі).
Наркотичні анальгетики не можна вводити при підозрі на ушкодження внутрішніх органів або внутрішню кровотечу і при рівні систолічного АТ менше 60 мм рт. ст.
